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大病历质量抽查评价表

               

 

大病历质量抽查评价表  

医院名称:                                                             

学生姓名

 

性别

 

年级

 

专业

 

   

项目

内容

满分

扣分标准

扣分范围

扣分

实得分

8

主诉不简明扼要,包括主症(体征)及时间,叙述不符合要求

2

 

 

主要症状(或体征)或发病时间有错误或有遗漏

1-3

 

 

询问方式不规范,语音、语调未体现人文关怀

1-3

 

 

18

起病情况、时间、病因、病位、病性、程度、叙述不清

1-4

 

 

发病经过、症状变化,顺序不清或有遗漏

1-3

 

 

主症特点或伴随症状不清

1-3

 

 

有关鉴别诊断或主要阴性症状不清

1-3

 

 

疾病的发展与治疗经过叙述不全面

1-3

 

 

一般证状未叙述或叙述不全面(饮食、睡眠、二便等)

1-2

 

 

其它

病史

12

项目有遗漏(既往、个人、婚姻、月经及生育、家族史)

1/每项

 

 

有关阴性病史未提及

1-4

 

 

药物过敏史未问

1-3

 

 

中医

诊断

12

主要诊断错误或有主要遗漏

1-5

 

 

次要诊断错误或有主要遗漏

1-3

 

 

诊断不规范

1-4

 

 

诊断依据辩证

12

诊断依据不足

2-6

 

 

结合病人实际进行辨证分析不全面或有误

2-6

 

 

鉴别

诊断

12

主要鉴别诊断有遗漏或错误

1-6

 

 

鉴别诊断依据不充分

1-6

 

 

治疗

18

立法不准确、不对证

2-6

 

 

选方不合理

2-6

 

 

用穴、针灸方法不正确

2-6

 

 

8

内定不确切,不完整,重点不突出,医学术语不规范

1-2

 

 

格式不规范、标点不正确、字迹不清楚

1-2

 

 

有涂改及错别字

1-2

 

 

无签名

1-2

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

                                             专家签名:                

 

 

总分

 

 

 


作者:ztkbx录入:ztkblcj
录入时间: 2009-11-09 15:59:25 [关闭]

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